为进一步完善我省新农合终末期肾病等6种重大疾病医疗保障工作，在总结评价农村儿童白血病、先天性心脏病按病种付费试点工作的基础上，结合我省实际，决定在全省范围内开展新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平，特制定本实施方案。
一、新农合按病种付费重大疾病病种范围
1、终末期肾病：具体报销病种为：慢性肾功能衰竭（尿毒症）。
2、妇女“两癌”：乳腺癌、宫颈癌。
3、重性精神病：包括病种为：精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
4、耐多药性肺结核。
5、艾滋病机会性感染。具体报销病种为：
（1）细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。
（2）病毒性感染。cmv视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。
（3）寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。
（4）真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎（pcp）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
二、定点救治医院
省卫生厅择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的新农合定点医院作为贵州省重大疾病定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。
贵州省重大疾病定点救治医院的确定方式：凡符合相关重大疾病定点救治医院条件（附件1）的各级新农合定点医疗机构，按照自愿申报的原则，向所属卫生行政部门或新农合管理机构提出申请，由所属卫生行政部门或新农合管理机构初审合格后逐级上报至省卫生厅，省卫生厅根据相关重大疾病定点救治医院条件并综合考虑医院实际收治能力，确定贵州省重大疾病定点救治医院名单。
首批新农合终末期肾病等6种重大疾病的定点救治医院名单见附件2。
三、补偿范围、办法及补偿标准
（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围
1、患者须参加新农合。
2、患者疾病诊断及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。
3、患者须在相关重大疾病定点救治医院救治。
4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院（或门诊）医药费用。
（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围
1、重大疾病患者不在相关重大疾病定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
2、在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程（指同疾病诊断同治疗方法）限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付
1、依据《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案（2012年版）》（另文下发）及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准），实施即时结报。
（1）终末期肾病。
确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症）的患者，适宜腹膜透析或血液透析治疗的，在自愿的前提下，具备手术指征的，实施“自体动脉-静脉内瘘成型术”，建立腹膜透析或血液透析通路，门诊医药费用为人民币0.3万元/例，住院医药费用为人民币1.5万元/例，住院期间腹膜透析或血液透析治疗的费用应包含在内。
出院后继续血液透析或腹膜透析、用药、检查等治疗，医药费用最高限价如下：
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透析方法
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限 价
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次 数
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备 注
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血液透析
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480元以下（使用一次性血液透析器）
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每月不超过9次
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补偿费用包括管道及透析器1套（一次性）、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水（500ml）6瓶、抗凝剂、消毒耗材和血液透析操作、药品费、监测费（含口服药品，不含输血等费用）。
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血液滤过
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1000元以下
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每月不超过4次
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血液灌流
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1900元以下
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每月不超过1次
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腹膜透析
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腹膜透析液 34.6元/袋
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每天4-5袋
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补偿费用包括：外接短管及碘液微型盖（4—5个/天）、消毒耗材、腹膜透析操作、药品费、监测费（含每次随访化验费、治疗费、耗材空针10支、采血针2支、无菌培养瓶5个，不含输血等费用）。
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腹膜平衡试验
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500元/次
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每年不超过5次
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kt/v测定
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500元/次
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每年不超过5次
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更换腹膜透析短管
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340元/次
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每年不超过3次
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血液透析每年为人民币9.5万元/例，腹膜透析每年为人民币9万元/例。药品包括：尿毒症性心肌病治疗用药：硝酸甘油、左卡尼丁、曲美他嗪、硝酸异山梨酯缓释片；肾性贫血治疗用药：促红素、铁剂、叶酸；维生素b12；肾性高血压治疗用药：硝苯地平片、卡托普利片、苯磺酸氨氯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、左旋苯磺酸氨氯地平片、卡维地洛、倍他洛克、厄贝沙坦、氯沙坦；肾性骨病治疗用药：碳酸钙、氢氧化铝、α-骨化醇；尿毒症胃肠粘膜病变治疗用药：雷利替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、硫糖铝制剂；血透抗凝溶栓药物：低分子肝素钙、低分子肝素钠、肝素钠、尿激酶。
（2）乳腺癌。
对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的实施“乳腺癌切除术（包括乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术等）”治疗（含术前或术后一次化疗），各定点医疗机构收治医药费用标准见附件2；不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实门诊或住院施化疗、放疗的，各定点医疗机构每年化疗、放疗全程医药费用标准见附件2。
（3）宫颈癌。
对确诊的患者，自愿的前提下，具备手术指征的实施“根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（含经腹腔镜下子宫切除术）”治疗（含术前或术后一次化疗），各定点医疗机构收治医药费用标准见附件2；不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实施门诊或住院化疗、放疗的，各定点医疗机构每年化疗、放疗全程医药费用标准见附件2。
（4）重性精神病。
确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）的患者，实施住院规范化治疗：
①对住院天数在31-75天范围内的重性精神病住院医药费用，三级及以上专科医院为人民币0.8万元/例/次；三级及以上综合医院为人民币0.7万元/例/次；二级专科医院为人民币0.6万元/例/次；二级综合医院及一级专科医院为人民币0.5万元/例/次。
②无论何种原因，重性精神病患者当次住院时间≤30天且住院费用未达到定额标准的，按实际发生的住院医药费用支付。
③无论何种原因，重性精神病患者当次住院时间＞75天，从第76天起发生的医药费用，另计一次住院费用，并按照统筹地区原补偿方案进行补偿。
④达到临床治愈标准出院后，病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
（5）耐多药性肺结核。
耐多药肺结核（icd-10: a15.0、a15.1）实行门诊或住院规范治疗。门诊治疗费，住院治疗费、出院后继续在门诊行注射或口服药物治疗的费用、定期检查等费用标准为人民币1.8万元/例/年。
（6）艾滋病机会性感染。
确诊为细菌性感染（细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎）、病毒性感染（cmv视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染）、寄生虫感染（弓形体脑炎、隐孢子虫病）、真菌感染（卡氏肺囊虫肺炎（pcp）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎）的艾滋病机会性感染患者，实行规范化治疗，住院医药费用为人民币0.3万元/例/次，达到临床治愈标准，应当出院。病情需要继续门诊治疗的，其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
2、新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，终末期肾病新农合基金按照90%的支付比例，其余疾病新农合基金按照80%的支付比例，对每例重大疾病住院（或门诊）患者实行定额付费（打包付费）。
3、重大疾病患者付费。以核定的各重大疾病病种定额标准的医药费用为基数，终末期肾病患者按10%的自付比例、其余重大疾病患者
按20%的自付比例支付个人承担的费用。符合医疗救助条件的病人，在新农合按病种付费支付后，自付部分费用按当地救助标准进行救助。
4、新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不受患者当年新农合统筹基金最高封顶线控制。
5、因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照80%、20%的比例支付。
6、合理性超临床路径治疗费用审批，对于确需脱离临床路径治疗或需要配合临床路径外治疗的病例，由定点医疗机构填写《贵州省农村居民重大疾病救治费用超支病例费用申请表》（附件3），于年终向省合医办提出审核申请，省合医办定期组织专家对超临床路径治疗费用的合理性进行审批。定点医疗机构同一病种年度申请合理性超临床路径的病例数不得高于本院收治该病种总病例数的5%。
四、组织管理
（一）省卫生厅确定重大疾病范围、定点救治医院、定额标准、新农合基金支付比例、自付比例、住院与补偿结算流程。对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。
（二）省卫生厅根据卫生部临床路径或诊疗规范，组织省级专家组制定《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案（2012年版）》；省农村合作医疗管理办公室依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。
（三）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照《贵州省终末期肾病等6种重大疾病规范化诊疗方案（2012年版）》，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。
（四）定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅给予通报批评处理，责令整改；对造成患者医药费用增加在1万元（含）以上或造成新农合基金流失在1万元（含）以上的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅依法依规给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理，并向社会公布。
（五）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金。
（六）本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2013年3月1日起实施（即：2013年3月1日前入院的有关重大疾病患者按照黔卫办发〔2011〕183号执行）。