一、首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转院等工作负责到底。
2、首诊医师对诊断已明确的病人应进行积极治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请示上级医师或请相关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。对已入院且收治专科不当的病人，由收治科室请相关科室会诊后确定转科治疗。
3、诊断明确需要住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时报告上级医师或科主任，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人，需要会诊或转诊的，首诊医师应书写完病历并进行相关检查后，再请有关科室会诊。
6、对突发公共卫生事件需要收治的病人，应按照院内突发公共卫生事件应急处置预案，及时报告医教科或行政总值班。
附
艾滋病首诊负责制度
接诊艾滋病执行艾滋病首诊负责制，要求首诊医师既要对接诊的病人负责，又要对疫情防控负责，制度如下：
1、发现制度
（1）对高危人群、需要接受手术、住院分娩、介入治疗及输血等治疗的病人应根据相关规定进行hiv初筛实验。
（2）对hiv初筛试验阳性的病人，医院应派专人将病人血样送市疾控中心实验室进行hiv确诊试验。
2、登记制度：对疑似艾滋病病人和已确诊感染艾滋病病毒者或病人要立即填写传染病报告卡，并报告本院预防保健科，再由预防保健科按法定程序上报。
3、救治原则：
（1）对艾滋病病毒感染者或病人，要提供当地开展免费或减费的抗病毒药物治疗地点，并有责任的将需要治疗的重症病人转诊到定点医院。
（2）在诊治过程中对涉及跨科的症状与体征，首诊医师应认真检查，慎重处理，在排除本科疾病有较大困难时，可请其他科医师会诊。
（3）对危重病人应在就地抢救，待病情稳定后在转诊到定点医院。
4、在救治病人进程中，对已入院且收治专科不当的病人，由收治科室请相关科室会诊后确定转科或转院治疗，不得随意让病人转科、出院。
5、对确实难以定性的病人，或科室间协调有困难的病人，首诊科室应及时汇报医教科和业务院长，由业务院长或医教科决定病人诊治科室，任何科室不得以任何理由拒绝收治艾滋病病人。
二、三级医师查房制度
1、科主任或副主任医师每周查房1-2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及治疗；提请邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核下级医师；分析病例，讲解重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
2、主治医师每日查房1次。要求对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查治疗；决定院内会诊；检查病历书写质量和医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院和转科，对新住院病人查房时应要求实习医师报告病史、病程经过、各种检查结果、药效及副作用等。
3、住院医师每日查房至少2次。要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；随时观察病情变化并及时处理和记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
4、科主任、副主任医师、主治医师查房一般在上午进行。科主任或副主任医师查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时请示上级医师参与并指导治疗。
6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，经治医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师及时签名。
7、护士长应每周至少进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，开展护理教学。
8、院长及医教科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
三、分级护理制度
1、特级护理
(1)适用对象
病情危重，需随时进行抢救的病人。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤和“五衰”等严重的内科疾患。
(2)护理内容
①安排专人24小时护理，严密观察患者病情及生命体征变化。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写危重护理记录单。
③备齐急救药品和器材，以便随时急用。
④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
2、一级护理
(1)适用对象
病情危重，需绝对卧床休息的病人。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
(2)护理内容
①每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征变化。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写危重护理记录单。
③按需准备抢救药品和器材。
④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
3、二级护理
(1)适用对象
病情较重，生活不能自理的病人。如大手术后病情稳定者、年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
(2)护理内容
①每l一2小时巡视病人一次，观察病情。
②按护理常规护理。
③给予必要的生活协助及心理护理，了解病人病情动态及心态，满足患者身心需要。
4、三级护理
(1)适用对象
轻症病人，生活基本能自理的患者。如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。
(2)护理内容
①每日病人巡视两次，观察病情。
②按护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守医院规章制度，了解病人的病情动态及心态，满足患者身心需要。
四、疑难病例讨论制度
1、凡入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者等疑难病例均需组织讨论，讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医务人员参加。
2、进行疑难病例讨论前，经治医师要准备好病人的病历摘要及辅助检查资料，参会专家认真检查病人，经治医师报告病史，本组上级医师做补充，各位专家根据病人情况进行讨论，讨论结束，由主持人作总结。
3、讨论记录由经治医师负责整理后及时书写，记录内容为讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，，并由主持人审签。
五、会诊制度
1、科室凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。
2、科内会诊：对危重或疑难病例、不能及时确诊或治疗效果不佳者，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。认真分析、讨论，制定切实有效的诊治方案。
3、科间会诊：对涉及本专科以外难以解决的医疗问题，应及时申请相关科室会诊。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单及书写会诊记录，写明会诊目的和要求。一般会诊由应邀科室派主治医师以上人员在24小时内完成。
4、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，并在会诊单上注明“急”字样，应邀科室应在10分钟内派总住院医师或主治医师以上职称人员前往会诊。病情特别紧急可先用电话邀请，应邀科室必须立即派医师前往，不能因任何理由延误会诊。
5、全院大会诊：对危重或疑难病例、重大或高风险的手术等需三个以上专科会诊，先经科内讨论后由经治医师填写《全院大会诊申请表》，科主任签批后报医教科审批，并确定会诊时间。科室应提前将病历摘要送到相关科室，通知会诊专家。要求本科室医护人员参加会诊。会诊由医教科派人主持，特殊情况由医教科长或业务副院长主持。
6、院外会诊：对本院难以诊治的疑难病例、高难度的手术或新技术等，由经治医师填写《请院外专家会诊申请表》，经科主任同意，医教科和业务副院长审批，并与有关单位联系，确定会诊时间。
7、科内、科间、院内、院外的会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备，书写会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，科室认真组织实施，并按要求书写会诊记录。
六、抢救工作制度
1、抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，特殊病人应书面报告医教科，必要时医教科或院领导参加指挥。
2、所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
3、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
4、抢救工作中，抢救人员要按岗定位，严格遵照各种疾病的抢救程序开展抢救工作。医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。所有使用后的药品安瓿，须经二人核对无误后方可弃去。
5、抢救过程中要严密观察患者病情变化，书写抢救记录要及时、准确、扼要、完整，要准确记录执行时间。对因实施抢救而未记录的病情变化及抢救经过，应在抢救结束后6小时内据实补记。
6、新入院或病情突变的危重病人，或可能有医疗纠纷隐患的病人，应及时报告医教科。抢救危重病人要充分履行告知义务，及时填写病情危重通知单，加强医患沟通。
7、抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。
8、一切抢救药品、物品、器械、敷料必须事前备齐，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借，消耗部分应及时补充。
9、对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
10、严格抢救交接班制度，详细交代患者病情变化、抢救经过及用药情况等。
七、手术分级管理制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
三、各级医师手术范围
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和提高手术质量的关键。
(一)正常手术
1、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教科，由业务副院长审批。
2、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。
3、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生行政部门指定的学术团体（医学会）论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。
※此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师汇报，不得延误抢救时机。
五、我院手术范围
我院目前是二级乙等综合医院，手术范围为一级、二级和三级各类手术，侧重二级和三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。创建二级甲等医院后可开展部分四级手术。
六、管理要求
1、各手术科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报县卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，经须医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展特大型手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。
※二级医院新开展四级手术的，需经卫生局审批。
4、各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，也是医疗质量管理年活动的需要，各手术科室、各级医师必须严格遵照执行。
八、手术前讨论制度
1、术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师或科室主任支持下，对实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
2、病情较重的中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科和及有关人员参加。
3、讨论时由经治医师报告病历摘要、诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。
4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其可能出现的并发症，以及相应的预防措施。
5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。
6、术前讨论意见及结论由经治医师以上人员如实记录在术前讨论记录本上和病程记录中。
7、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
九、死亡病例讨论制度
1、死亡病例讨论一般应在死后一周内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后讨论，但一般不应超过两周。
2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室医师、护士及有关人员参加，必要时医教科派人参加。
3、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。死亡病例讨论记录应归入病历，并在科室死亡病例讨论记录本上同步记载。
十、查对制度
*临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗前，应认真查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱前要进行“三查七对一注意”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药品的药名、剂量、浓度、时间、用法。注意用药后反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、生产批号、有效期、标签完好度，如不符合要求，不得使用。
4、用药前，注意询问有无药物过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药前要检查药液有无变质，瓶口有无松动、裂缝，包装有否破裂；给多种药物时，要注意检查配伍禁忌。
5、输血治疗前，需经两人查对以下内容并签字确认：
（1）检查血液质量：检查血液制品名称、数量、采血日期、保质期、血液是否乳糜血、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破裂渗漏、血液制品外观有否异常。
（2）查对供血者信息：供血者姓名、血型、条形码。
（3）查对受血者信息：检查受血者床号、姓名、住院号、血型是否与供血者相符、输血前检验结果有否异常、交叉配血试验报告有否异常，询问有否输血史和输血反应史。
*手术室查对制度
1、术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、血型及交叉配血试验报告、术前诊断、手术名称及部位(左、右）、术前用药情况、药物过敏试验结果、皮肤准备情况、禁食禁饮情况、术前检查完成情况、所带用物（病历、x光片或ct片等）。禁止受术者携带贵重物品入室，假牙应及时取下。
2、铺手术巾前查对手术部位（左、右）。
3、打开手术包前查对包布干湿情况及灭菌有效期，打开使用手术包前仔细检查灭菌是否有效、手术器械是否齐全。
4、手术前需认真清点手术包内器械、敷料品种和数量，经两人查对无误后作好记录。手术完毕开始缝合前，必须认真核对棉垫、纱布、缝针、器械等手术用品的数目是否与术前相符，经核对无误后方可关腹。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对无误后，再填写病理检查单送验。
*药剂科查对制度
药房查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核；对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药学人员调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；另查对医师签名是否正确。
3、药学人员对麻醉、精神药品处方，应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。
*中心血库和输血科查对制度
1、进行血型鉴定和交叉配备试验的血液标本必须由检验者本人核对无误后亲自采集。
2、进行血型鉴定和交叉配备试验时，两人工作时执行“双人双试剂”检测制度，检测结果经两人核对无误后双人签名确认后才能发出检验报告。一人工作时要用另一种试剂重做一次，两次结果核对无误后方可发出检验报告。
3、发血时，发血人要与取血人共同查对供血者及受血者信息，核对无误经双方签字后方可发出血液。
4、收、发血液前，收、发人员应认真核对血液制品来源、品名、血型、数量、质量、采集日期、有效期、收发人员身份、血袋条形码、供血者和受血者信息并做好收发记录。
*检验科查对制度
1、采集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、住院号、标本量、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、申请单联号、标本数量和质量。
3、检验前，查对试剂、检验项目、检验目的、检验申请单信息与标本标签信息是否相符。
4、检验后，查对检验项目、目的、结果。
5、发报告前，查对科别、病房、姓名、床号、住院号。
*病理科查对制度
1、收集标本时，查对科别、病房、姓名、性别、床号、住院号或门诊号、申请单联号、送检标本、固定液。
2、制片时，查对标本编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对标本编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、住院号或门诊号、报告单联号。
*放射科查对制度
1、检查前，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、住院号、申请单联号、登记号、检查部位、放射条件、检查目的。
2、治疗前，查对科别、病房、姓名、治疗部位、治疗条件、治疗时间、治疗角度、治疗剂量。
3、发报告前，查对科别、病房、姓名、片号。
*针灸理疗科查对制度
1、各种理疗前，查对科别、病房、姓名、性别、床号、住院号或门诊号、治疗部位、治疗种类、治疗剂量、治疗时间、皮肤条件。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针具的型号、质量、数量和针刺部位皮肤条件、针刺治疗禁忌症；取针后，检查针具数量是否与针刺前相符、有无断针、针刺部位有否血肿。
*供应科查对制度
1、签收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
3、发放器械包时，查对品名、消毒日期。
十一、病历书写基本规范与管理制度
（一） 病历书写规范
1. 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2. 病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3. 各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时间统一采用24小时制式（如2008－08-08－15:30）。
4. 病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
5. 药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
6. 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用mmhg。
7. 凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
8. 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
9. 疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（icd-10）书写，手术操作名称依照icd-9-cm-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
10. 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。
11. 入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。
12. 报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于a4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
13. 表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。
14. 病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即治疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。
15. 根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时，可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医教科主任或副主任、总值班签字。
16. 门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
17. 实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习及试用期医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
18. 具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格。如要申请处方权，应到卫生行政部门变更注册、经医务部备案后方可行使处方权和医嘱处方权。
19. 病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
附
病历书写基本规范（2010版）
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档、wps文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
电子病历基本规范
（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（ct、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。
十二、医师值班交接班制度
1、各科非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。
2、临床科室设一线值班和二线值班。一线值班由住院医师或低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师以上职称医师参加。
3、医技科室执行24小时值班制，确保辅助检查及时进行。
4、值班医师在每日下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。
5、各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班记录，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
6、值班医师负责各项值班时间医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查并书写病历，给予必要的医疗处置。
7、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师处理。
8、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自脱岗。护理人员报告病情变化时应立即前往视诊病人。如有事离开时，必须向值班护士说明去向，不得离院。
9、每日科晨会，值班医师应将病人情况进行报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。
十三、临床用血审核制度
1、医院成立输血管理委员会，输血管理委员会负责临床输血管理制度的制定、修订、补充和完善，定期（至少每季度一次）对临床输血进行质量管理和监控，指导临床依法、合理用血，并定期对临床用血计划和血液储存情况进行自查、考核和监督。
2、临床医师为患者实施输血治疗前应严格掌握输血适应症，按医院规定完善输血前相关检查，逐项填写《输血申请单》，经上级医师（主治医师及以上职称人员）或科主任书面审核批准后实施。
3、血液及血液成分制品必须由医护人员或专门人员亲自到输血科签领，不得由病人家属或陪伴代为取血。
4、临床医师在患者病情需要输血治疗时，应严格掌握血液或血液成分制品用量，严格遵守科学、合理用血原则，防止血液滥用，避免浪费血液资源，成分输血的比例应达到85%以上。
5、临床医师使用全血或一次性用血超过2000毫升必须履行书面审批手续，由科室主任初审签名后报医教科审批（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
6、门诊病人输注血液或血液成分制品必须报经医教科审批。
7、凡输注任何血液及血液成分制品，均需与患者或患者授权人签署《输血同意书》，填写科室输血治疗登记本。
8、临床医师和血液检验人员人员应严格遵照执行卫生部《临床用血管理办法》和《输血技术规范》。
9、为抢救病人或患者暂时不能缴纳输血费用，可以向医教科或业务由院长或主管院长申请开通输血绿色通道，当事科室事后应负责向受血者及时追缴输血费用。申请程序为：值班医师→科主任→医教科或业务由院长或主管院长。
十四、转院、转科制度
一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者需转上级医院治疗时，由科内讨论或科室主任提出，经医教科或医保办报请院长或业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
二、病人转院途中可能病情加重或死亡者，应充分告知患者或其家属，并在病历中记录及签字。
三、病人转科需经转入科室会诊后同意，转科前需由经治医师开转科医嘱，并及时书写转科记录，按联系的时间转科。转出科室应派人陪送病人到转入科室，向值班人员交待有关情况，转入科室需及时书写转入记录，并及时进行检查治疗。
十五、医患沟通制度
为加强医患沟通工作，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，制定本制度。
一、全面贯彻落实“以病人为中心”服务理念，以不断提高医疗服务质量为宗旨，尽力满足患者医疗需求，医务人员在临床医疗活动中，要充分尊重患者的权利，切实加强医患沟通工作。
二、医患沟通的形式主要有：公示告知；口头沟通（包括门诊病人沟通和住院病人床旁沟通）；书面沟通（包括对重点病人、疑难病人、危重病人、手术病人进行沟通，必须书写医患沟通记录）；集体沟通（包括病房公休座谈会、健康教育培训等）。
三、医患沟通的内容有：医务人员对患者的疾病诊断情况、重要检查目的及结果、手术及有创检查和治疗、病情的转归及其预后、重要治疗可能引起的不良后果（药物不良反应、手术并发症等）及防范措施，医药费用等。
四、一般的沟通可以由经治医师完成。重点病人、疑难病人、危重病人和手术病人沟通由主治医师完成。对有医疗纠纷隐患或已经发生纠纷的，由科主任或治疗组最高职称的医师沟通，必要时可邀请医教科参加。集体沟通可由科室主任和护士长完成。
五、医务人员进行医患沟通时，要注意沟通对象、技巧和方法。要应用沟通对象能理解的语言，尽量避免使用专业性很强的医学术语。对沟通对象做到尊重、诚信、同情、耐心。
十六、患者身份识别制度
为保证患者安全，根据相关法律法规，制定本制度：
1、护士在采集标本、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法（床号、姓名、性别、年龄、住院号），不得仅以床号作为识别患者身份的依据。
2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施。如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用明黄色塑料“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对并签名，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对无误后取下。
3、凡昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用红色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好记录。
4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对、双签名。