遵义市卫生计生委办公室 2014年11月19日印发

姓名

电话

姓名

电话

红花岗区

刘 浩

13639229016

赤水市

冯成贵

13985625545

遵义县

唐仲兴

13985642728

桐梓县

王丽红

18185355721

绥阳县

陈 杰

18985262611

正安县

刘 洪

18788647658

道真县

冉晓胜

13984252838

湄潭县

袁诗平

13984257608

凤冈县

陈其金

18685267828

余庆县

郑家仁

15985052523

务川县

谢 敏

13885200408

习水县

周正全

18985661055

市妇保院

黄四海

13984501727

市中医院

马 梅

13639255988

市传染病院

李洪光

13648528010

医专附院

彭太明

13985647890

组长

专家成员

联络员

医院管理、核心制度管理、院务公开、院前急救部分（450分）

（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

临床专业、信息管理

140

（二）全面推行院务公开，促进医疗机构民主科学管理。

30

（三）加强医疗技术临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全。

70

（四）落实患者安全目标。

60

（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。

80

（六）坚持公立医院公益性，承担公立医院与基层医疗机构对口帮扶指令性任务。

20

（七）加强院前急救，规范急救车辆管理。

50

药事管理部分（150分）

（八）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。

药事管理、设备管理

150

高值医用耗材管理部分（50分）

（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。

50

护理管理部分（100分）

（十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。

护理管理、医院感染

100

院感管理部分（100分）

（十一）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

100

临床用血管理部分（50分）

（十二）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。

临床用血管理、财务管理

50

财务管理部分（60分）

（十三）加强财务管理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用。

60

物价管理部分（40分）

（十四）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。

40

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）

1.1核心制度知晓情况。（12分）

抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人的医疗核心制度掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

1.2首诊负责制。

（6分）

抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣2分。

1.3查房制度。（6分）

抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科、儿科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度。（6分）

抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2014年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度。（6分）

抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。

1.6会诊制度（6分）

抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

1.7术前讨论制度

（6分）

抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。

1.8死亡病例讨论制度（6分）

1.8.1（4分）抽查2014年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若无死亡病例，可继续向前追溯。）

1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。

1.9交接班制度（6分）

参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；

抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（65分）

2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）

医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。

2.2组织实施临床路径相关工作（50分）

2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；

2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣2分

2.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣2分。

2.2.4（10分）统计2014年1月1日-9月30日出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例：

□≥50%不扣分

□40%～49%扣2分

□30%～39%扣4分

□20%～29%扣6分

□10%～19%扣8分

□5%～9%扣9分

□＜5%扣10分

2.2.5（15分）对本机构常见病种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。

三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理。三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理。每少1个专业扣1分，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。

二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理。每少1个专业扣1分，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。

2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣1分。

2.2.7（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种4分）。符合进入临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。入径率＜50%，扣3分；完成率＜70%，扣2分。

3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设。（15分）

3.1建立电子病历系统。（5分）

医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣4分。

3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。（5分）

医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣4分。

3.3开展电子病历系统试点工作。（5分）

积极推进电子病历试点工作，定期上报数据。未上报数据扣4分。

4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。（30分）

4.1（6分）落实《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》，建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣6分。

4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分。

4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分。

4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，有向社会公开的医院院务主要内容、向患者公开的医院院务主要内容、向内部职工公开的医院院务主要内容，缺一项扣2分，内容不符合规定酌情扣6分。

4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。

5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（70分）

5.1医疗技术临床应用管理（25分）

5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分。

5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分。

5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部70分。）

5.2加强手术管理

（35分）

5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分。

5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分。

5.2.3（15分）抽查2014年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。

5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。

6.落实患者安全目标。

（60分）

6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（10分）

6.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分。

6.1.2（2分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣2分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现漏报1例，扣1分。

6.1.3（3分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人或工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。

6.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（10分）

6.2.1（2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分。

6.2.2（2分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分。

6.2.3（2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，扣1分。

6.2.4（4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。

6.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）

6.3.1（2分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。

6.3.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。

6.3.3（2分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣2分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（10分）

6.4.1（3分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣0.5分。

6.4.2（4分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分。

6.4.3（3分）抽查外科2个病房各3份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣0.5分。

6.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（10分）

6.5.1（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分。

6.5.2（4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分。

6.5.3（2分）检查2014年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。

6.6药械安全性监测工作情况（10分）

6.6.1（2分）检查医院药品不良反应监测工作组织机构及监管和记录情况，组织机构缺失扣1分，监管及记录不合格扣1分。

6.6.2（3分）检查医院药学人员指导临床合理用药工作记录及药品不良反应报告情况，药学服务不到位扣1分，药品不良反应报告不完整或漏报、瞒报、假报扣2分。

6.6.3（2分）检查医院医疗器械安全性监测工作组织机构及医疗器械出入记录情况，组织机构缺失扣1分，器械出入记录不规范扣1分。

6.6.4（3分）检查医院医疗器械不良事件监测知识培训及器械使用告知和器械不良事件报告情况，培训不到位扣1分，特殊植入医疗器械不良反应告知不到位扣1分，器械不良反应报告不完整或漏报、瞒报、假报扣1分

7.1开展医院志愿服务和医务社会工作服务。（6分）

7.1.1（3分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分。

7.1.2（3分）医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。

7.2预约门诊服务。（14分）

7.2.1（2分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣2分。

7.2.2（6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣2分。

7.2.3（2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种，扣2分。

7.2.4（2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分。

7.2.5（2分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣2分。

7.3开展“先诊疗，后结算”服务。

（12分）

7.3.1（3分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣3分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣2分。

7.3.2（3分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣3分。

7.3.3（6分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣1.5分。

7.4优化门急诊服务。（10分）

7.4.1（4分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。无措施、预案的，扣4分；有措施、预案但未组织实施的，扣2分。

7.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分。

7.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。

7.5优化入、出院服务。（12分）

7.5.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分。

7.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。

7.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。

7.6检查结果查询服务。（10分）

7.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分。

7.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。

7.7开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作（8分）

7.7.1（4分）根据开展“三好一满意”活动有关要求，结合医院实际，确定开展检查检验互认的项目，有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。

7.7.2（4分）抽查2名病房住院医师，考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作的知晓情况，每发现1名住院医师不了解，扣2分。

7.8加强医疗机构卫生间管理（8分）

7.8.1（4分）卫生间环境不清洁，不整洁扣2分；卫生间未设置醒目的指示牌、引导牌，门、窗、照明灯、便器、洗手池、通风除臭等设施设备不齐备完好扣3分。

7.8.2（4分）卫生间保洁员配备不科学、保洁员职责不明确扣1分；保洁用具清洗消毒和位置摆放不规范扣1分；未开展卫生间保洁服务的监督与巡查扣1分。

8.1将对口支援县医院和（或）乡镇卫生院和（或）支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（7分）

8.1.1（2分）查看卫生行政部门与医疗机构院长签订的目标责任书。未将对口支援工作目标考核内容扣2分。

8.1.2（5分）查看对口支援项目工作档案。无对口支援组织机构及人员职责扣1分；无工作计划和总结扣1分；无实施方案扣1分；无对口支援协议书扣1分；无督查、考核扣1分。

8.2.支援医院要按受援医院要求足额派驻医师，确保派驻医师的待遇，加强对支援医师的考核，并切实做好项目经费使用管理（13分）

8.2.1（10分）查阅支援医院与受援医院项目工作档案。未足额派驻医师，每少1名扣2分；派驻医师未按规定时间要求进驻受援医院，或经常擅自长时间（10天以上）离开受援医院，每发现1起扣2分；支援医师待遇保障措施不明确扣1分；未对支援医师进行考核扣1分；

8.2.2（3分）查询医疗机构财务报表。未建立对口支援项目专项帐页扣1分；项目经费使用不符合管理要求扣3分

9.1规范院前医疗急救秩序。（30分）

9.1.1（10分）依法登记取得《医疗机构执业许可证》或上级卫生主管部门批准的进行院前急救的执业许可证或批准文件的原件。未取得卫生行政部门核发的许可证扣10分。

9.1.2（10分）急救中心站点从业人员是否取得执业资执或中等专业医学院校毕业并经过急救专业知识及技能培训合格后进行执业的证书原件，有详细的培训、考核记录，真实、有效。无或未取得执业资执扣10分，无培训、考核记录扣5分，记录不完善扣3分

9.1.3（10分）参加院前急救的急救车辆应当符合《中华人民共和国卫生部救护车专业标准》，统一标识，统一调度；服役急救车应在上级卫生行政部门登记、备案；车内急救设备符合卫生部对急救车配备的标准和分型（a、b、c）。未统一标识，统一调度扣3分，未登记、备案扣5分，无分型扣3分

9.2加强规章制度的培训和学习，严格遵守相关法律法规，规范急救标准，保障医疗质量和医疗安全。（20分）

9.2.1（10分）院前急救各职能部门有无详细规章制度（包括医、驾、调），制度是否上墙。无规章制度扣5分，不完善扣3分

9.2.2（3分）有无突发公共卫生事件的应急预案，有无对事件的上报流程和处理方案。无应急预案扣3分，不完善扣2分

9.2.3（3分）有无院前与院内绿色通道急救机制和流程。无机制或流程各扣2分，两者均无扣3分

9.2.4（2分）有详细的急救车使用制度，保养、维修记录。严禁单位或个人将急救车用于非急救用途。无详细记录扣2分，不完善扣1分

9.2.5（2分）定期对院前急救从业人员进行法律法规的学习、培训、考核并记录。无扣2分，缺一项扣1分

10.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）

医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣5分；查看信息系统非监测点医院扣5分。

11.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分）

11.1（6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。

11.2（15分）随机抽查2014年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。

11.3（8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。

11.4（6分）落实处方点评制度。随机抽查2014年门诊处方100张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。

12.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（50分）

按照《贵州省抗菌药物临床应用检查评分表》检查，最后得分按照总分50分加权计算。

13.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（20分）

13.1麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。

（14分）

13.1.1（3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣3分。

13.1.2（3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣3分。

13.1.3（5分）抽查30份2014年麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分。

13.1.4（3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。

13.2（4分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分。

13.3（2分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。

14.推行临床药师制。（35分）

14.1有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。（20分）

14.1.1（4分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80%以上。专职临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分；

14.1.2（6分）有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/项；

14.1.3（10分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、会诊记录等。不符合要求，每人扣5分。

14.2（5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，扣5分。

14.3（5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣5分。

14.4（5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。不符合要求，扣5分。

26.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（30分）

26.1（5分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣5分。

26.2（5分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣5分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），职责不符合医院实际，不合格，扣2分。

26.3（5分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣5分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣2分。

26.4（5分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格，扣2分。

26.5（4分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣4分；

26.6（4分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣4分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。

26.7（2分）抽查2014年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。

27.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分）

27.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分。

27.2（4分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分。

27.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分。

28.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求

（40分）

28.1（4分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分。

28.2（4分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣2分。

28.3（4分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分。

28.4（4分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人。

28.5（5分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及mrsa感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；现场随机考核2名工作人员mrsa或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，1人不合格扣2分。

28.6（3分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，不符合要求扣3分。

28.7（4分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣2分。

28.8（4分）医疗废物的处置按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。不合格扣4分。

28.9（4分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察3名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分。

28.10（4分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，一项不合格扣2分。

29.加强对消毒供应中心的管理（20分）

29.1（4分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣2分。

29.2（4分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣2分。

29.3（3分）质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣3分。

29.4（3分）实行集中供应模式，未实行扣3分。

29.5（3分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分。

29.6（3分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合

扣2分。

30.落实《医疗机构临床用血管理办法》，加强医疗机构临床用血管理。（50分）

30.1（5分）二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会；医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库。查看委员会工作记录，未设立临床用血管理委员会或未履行法定职责或工作机制不健全的，扣3分；输血科或者血库配备专业技术人员、设施、设备不能与自身功能、任务、规模等输血工作相适应的，或输血科或者血库未履行法定职责或工作机制存在安全隐患的，扣2分。

30.2（5分）医疗机构为保障临床用血需求和正常医疗秩序应当建立血液库存动态预警机制;医疗机构应当科学制定临床用血计划，建立临床合理用血评价制度。查看制度和工作记录，未建立血液库存动态预警机制，扣2分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核的，扣3分。

30.3（5分）医疗机构应建立输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。随机抽查2014年的临床用血病历及申请单5份，发现不符合临床用血申请管理制度的，或发现不符合临床用血输血知情告知制度的，每份扣1分。

30.4（5分）医疗机构应建立科室及医师临床用血评价及公示制度；医疗机构应当制订应急用血工作预案。查阅文件档案，未建立科室及医师临床用血评价及公示制度的，扣3分。未制订应急用血工作预案或预案无可行性的，扣2分。

30.5（10分）医疗机构医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证。抽查2014年的5份用血病历，发现有不合理用血，每份扣2分。

30.6（5分）医疗机构应建立对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度。查阅文件档案，未建立的对医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度或未有效执行的，扣5分。

30.7（10分）医疗机构应规范开展互助献血。查看2014年1月－8月的用血记录，互助献血比例＜5%的满分，每超过一个百分点扣1分，扣完为止。

30.8（5分）医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范，未建立或未有效实施的扣5分。

37.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。（10分）

37.1（3分）抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况，检查是否按规定加成率加价。1处不符合规定扣3分。

37.2（5分）随机选取20名出院患者病历，检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况，检查有无违规收费问题。1例不符合规定扣2.5分。

37.3（2分）检查耗材实际使用量与收费数量是否相符（如一次性注射器，可根据医院专业特点选择高值医用耗材），1处不符合规定扣2分。

38.向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。（10分）

38.1（5分）实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏。触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查询。未实行价格公示制度的扣5分；触摸屏、滚动屏运转不正常扣3分；价格公示项目价格不准确，每项扣1分。

38.2（5分）实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。未建立费用查询制度的扣5分；制度落实不到位扣4分。

39.严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。（5分）

是否实行费用清单制，清单项目、收费标准、数量等是否符合当地的收费标准。未实行扣5分；不符合收费标准1处扣2分。

40.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

（5分）

查阅医院2014年10月前物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。发现1例处理不当扣2.5分。

41.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。（10分）

41.1（2分）是否设立价格管理机构，明确价格管理职能。未设立价格管理机构扣3分；价格管理机构职能不明确扣2分。

41.2（2分）制度是否健全，是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度。检查制度建设情况，缺少1项扣2分。

41.3（2分）有无专职物价管理人员，是否熟悉相关价格政策。现场抽查询问物价管理人员1人，没有专职物价管理人员扣2分，对价格政策不熟悉扣2分。

41.4（4分）是否定期进行住院病历核查，对发现的收费问题有无反馈、复检。不进行病历核查扣4分；不反馈、复检，每处扣2分。

（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(100分)

4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率

合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%

□≥90% 15分 □71%-89% 10分

□51%-70% 5分 □≤50% 0分

实际值: % （ / 20-50份）

15分

5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率

（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）

□≥90% 15分

□71%-89% 10分

□51%-70% 5分

□≤50% 0分

实际值：

≤24h % （ / 20-50 份）

24-48h % （ / 20-50份）

48-72h % （ / 20-50份）

＞72h % （ / 20-50份）

15分

6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）

□有 % （ / 20-50份） 0分

□无 10分

10分

医疗

机构

基本

要求

（10分）

是否有卫生行政部门核准的内科/肾病学专业诊疗科目（一票否决）

是 否

原则上应是县级（二级）或以上医院（一票否决）

是 否

具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目和处理内科常见疾病的能力（2分）；设置独立的肾内科或内科肾脏病组，有肾脏专科医师队伍，能够独立处理肾脏内科常见疾病的能力（2分）；肾内科病房或内科肾脏病组病床不少于10张，年终末期肾衰竭患者≥50例（2分）

具有内科、外科、麻醉科、重症监护室、放射科、检验科、院感科等科室的医疗技术支持（4分）

血液

净化室

结构布局

（15分）

1、清洁区、污染区分区合理，且通道分开（3分）

2、基本功能区完备（满分12分）：水处理间（1分）；配液室/透析液储存室（1分）；清洁库房（1分）；办公室和生活区（1分）；透析准备室（1分）；透析治疗室（1分）；接诊室（1分）；手术室（1分）；候诊或休息室（1分）；更衣室（1分）；污物处理室（1）；卫生间（1分）

3、三级医院应设置相对独立（隔离）透析间（一票否决）

血液净

化从业

人员

（15分）

1、医师的《医师资格证书》和《执业证书》符合要求（1分）；护士的《护士资格证书》和《执业证书》符合要求（1分）

2、血液净化室负责医师职称符合要求（1分），护士长/护理组长职称符合要求（1分）

3、医师数量符合要求（2分），护士数量符合要求（3分），工程技术人员（1分）：专职得1分,兼职扣0.5分

4、护士接受过血液净化专业培训（2分）

5、新上岗医师、护士应有三级医院的血液净化室至少于3个月工作经历或培训经历（3分）

血液净化室设备

设施

（20分）

1、每个透析单元面积≥3.2平方米（1分）；透析单元间距应满足医疗救治及院感控制的需要（1分）；每个透析单元应有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口（1分/项）

2、透析治疗室内设置护士工作站/台（1分），洗手设施（1分）

3、配备满足工作需要的水处理设备（2分）并且直供（1分）；水处理间经承重处理并且使用面积≥水处理机占地面积1.5倍（1分），通风良好，并设地漏、水槽（1分）

4、透析治疗室、准备室、库房应符合《医院消毒卫生标准gb15982-1995》中规定的ⅲ类环境（1分/项）

5、能进行内瘘手术的手术室应达到医院常规手术要求（1分）

6、三级医院至少配备10台血液透析机，县级/二级医院至少配备5台血液透析机（3分）；三级医院至少配备1台急诊透析机（2分）

7、配备供氧装置、空气消毒装置、负压吸引装置、停电应急相应装置以及必要的职业防护物品（1分/项）

8、配备基本的急救设备，如心脏监护仪、除颤器、简易呼吸器、抢救车（1分/项）

9、至少配备1台能够上网的电脑（1分）

规章制定

（10分）

除常规的医疗、护理制度外，有完善的医疗管理制度（未落实不得分）：

1、制定血液净化相关技术规范、操作规程及应急预案（3分）

2、制定医院感染控制及消毒隔离制度（1分）；透析液和透析用水质量监测制度（1分）；医院感染监测和报告制度（1分）；设备设施维护管理制度（1分）；透析相关物品及一次性物品管理制度（1分）；患者登记和医疗文书管理制度（1分）；医务人员职业安全和知识培训管理制度（1分）

透析器

复用管理

（一票

否决）

透析器复用：必须建立相应透析器复用管理制度；设置符合标准的透析器复用室及其专用存放室；具备相应的设备以及防护物品；严格按卫生部透析器复用规范以及血液净化标准操作规程执行；记录完备、知情告知和签名等。

医疗质

量和安

全管理

（30分）

1、严格执行一次性使用物品规章制度（一票否决）

2、病历管理：病历完善、规范（1分），完整的治疗记录单（0.5分），死亡讨论和记录（0.5分）

3、设立隔离透析间（1分），专用透析/滤过机器（0.5分）、专用操作物品（0.5分），护理人员相

对固定（0.5分）

4、传染病学指标检查（乙肝、丙肝、梅毒、hiv）：新入患者或长期透析患者按时检测并且数据完整（3分），未查或未按时查或缺一项扣1分；hbv抗原阳性者检查hbv-dna（0.5分），hcv抗体阳性者检查hcv-rna（0.5分）

5、工作人员个人防护（0.5分），手卫生（0.5分），规范操作（0.5分）和签名（0.5分），执行查对制度（0.5分）

6、治疗室、准备室按时消毒：每日空气消毒（0.5分），每月空气细菌培养（0.5分），每月物品表面细菌培养（0.5分）

7、透析用水检测：硬度、ph、游离氯、细菌、内毒素和化学污染物6项按时检测并且数据完整（3分），缺一项或未按时检测扣0.5分

8、透析液检测：细菌和内毒素按时检测并且数据完整（2分），缺一项或未按时检测扣0.5分

9、每次治疗结束透析单元机器等设备设施消毒（0.5分），并更换透析床/椅必要物品（0.5分）

10、物品（药品、消毒物品、消毒剂、耗材等）有效期限（1分）,一项不合格扣0.25分，抢救药品齐全（0.5分）

11、透析相关设备检修记录完备（0.5分），材料更换、维护记录完备（0.5分）

12、透析废水合理排放（0.5分），污物存放和处理符合要求（0.5分）

13、透析患者非传染病学常规指标监测:血常规、血液生化、铁指标、ipth、kt/v、urr、crp按时检测并且数据完整（3分），缺一项或未按时检测扣0.5分

14、每月分析总结、持续改进（2分）

15、从业人员培训记录（1分）

16、透析病例信息及时、准确、真实、完整网络上报（2分），缺一项扣0.25分